Інтернет-газета ДРОГОБИЦЬКЕ ЗЕМЛЯЦТВО

Ігор Мацьків: Глибинні причини стагнації вітчизняної медичної системи як діагноз: варіант «шокової терапії»




 

ЗМІСТ

Замість вступного слова: свідчать показники здоров’я 

І. ІСТОТНЕ ПРО МЕДИЧНІ СЕКТОРИ І ГОЛОВНИХ СУБ’ЄКТІВ: СОЦІАЛЬНИЙ ВИМІР

1. Про державну медицину: корупційний монстр з людським обличчям
2. Про приватні структури: цивілізований спосіб реалізації творчого потенціалу
3. Про пересічного громадянина: сам себе обманув
4. Про медичне чиновництво: самовиживання понад усе
Підсумкова оцінка вітчизняної медичної служби

ІІ. ДОСВІД РЕФОРМУВАННЯ МЕДИЧНОЇ СЛУЖБИ: ЗІТКНЕННЯ ІНТЕРЕСІВ

1. Різні досвіди, а результат незмінно один – перемога патріархальних благодійників
а). Досвід Дрогобича
б). Досвід Квіташвілі

ІІІ. СОЦІАЛЬНИЙ ДВОБІЙ: КЛАС ПРОТИ КЛАСУ – ХТО КОГО
1. Хибні стереотипи щодо державної власності: «деформації» свідомості
2. Соціально-класове обличчя «механізму гальмування»: неподоланість добуржуазної епохи
3. Перспективи суспільства досконалого злодійства: війна всіх проти всіх
4. Сталінським методом: хто – кого
Час, який не лікує 

ІV. ОПОРНІ ПУНКТИ МЕДИЧНОЇ РЕФОРМИ
1. Загальні зауваження
2. Базові зміни
Структурно-правова реорганізація (організаційна революція)
Структурно-функціональна реорганізація стаціонарів
Структурно-функціональна реорганізація поліклінік (амбулаторій)
Реструктуризація джерел фінансування медичної системи
3. Додаткові зміни
4. Порядок реформування
5. Інститут сімейного лікаря – система фінансування
6. Міністерство охорони здоров’я – нове амплуа

Замість завершального слова: справжня реформа – це докорінна зміна політики та інститутів

Замість вступного слова: свідчать показники здоров’я 

Система охорони здоров’я є найчутливішою суспільною сферою. Не тільки тому, що для кожної людини власне життя є надто високою цінністю. Рівень здоров’я населення є одним із найвагоміших результатів далекодії різноманітних чинників (у т.ч. соціальних, політичних, економічних), іншим вираженням панівної, а не декларованої шкали загальнолюдських вартостей і в цьому сенсі – вивернутим назовні відображенням «внутрішнього» (морально-духовного) стану суспільства. 

Показники здоров’я у розвинених країнах і в нас є разюче відмінними. Для наочності: коефіцієнт дитячої смертності удвічі, рівень передчасної смертності утричі, смертність від туберкульозу у 20 разів перевищує аналогічні показники в країнах Західної Європи. На 10 років нижчою в нас є очікувана тривалість життя (наведено показники відносно благополучних передвоєнних років – до початку російської агресії в 2014р.). Аналітичний звіт Світового Банку під красномовною назвою: «Трагедія, якої можна уникнути: Подолання в Україні кризи здоров’я людини. Досвід Європи» мимоволі підводить до висновку: показники здоров’я населення свідчать про глибоку кризу нашої медичної галузі, навіть підштовхують не до цілком втішної оцінки соціального й духовного стану народу. 

Проте донині залишається багато тих (переважно вихідці з радянсько-патріархальної системи), хто продовжує переконувати про переваги системи Семашко. Остання, певна річ, має деякі переваги, коли розглядати народ як отару овець, яку легше диспансерувати (вести простий облік хворих і здорових; зганяти на масові огляди, щеплення тощо), загалом – організовувати у визначені чиновниками потоки руху людей коридорами медичних та адміністративних установ. Патріархальні благодійники наводять вражаючі показники кількості обстежених, пролікованих у лікарнях, відпочилих у санаторіях. Однак – це проміжні результати, за якими не видно ефективності.

А як щодо наростаючих глобальних розбіжностей між людинолюбними словами і реальним станом справ у сфері медичної служби, об’єктивним критерієм досягнень якої є тривожні кінцеві показники здоров’я? На це патріархальні благодійники також мають відповідь.  Всі медичні проблеми вони зводять в основному до технологічного відставання; нераціонального використання окремих ресурсних компонентів; низької оплати праці медичних працівників; низької доступності і якості ліків – загалом до недостатнього фінансування охорони здоров’я. Проблеми подавалися й подаються майже виключно у вузько-галузевому вимірі.

Не заперечуватимемо існування згаданих та інших вагомих і взаємопов’язаних проблем державної медицини. Зрештою, вони актуальні навіть у найрозвиненіших державах. Однак достатньо навести ще один показник, щоб задуматися над «ієрархією» причин і глибиною занепаду. За рівнем смертності чоловіків працездатного віку Україна перебуває в компанії таких країн як Бенін, Того, Гана, в той час, як довоєнний (до війни з Росією) ВВП України в 5 і більше разів вищий, ніж у згаданих країнах, не кажучи про насиченість медичними кадрами, обладнанням, стаціонарними ліжками.
 
Можна було б навести низку інших кінцевих показників («жорстких пунктів», які неможливо приховати чи «підфарбувати»). Вони тільки підтвердять думку деяких науковців: українська медична система загалом не впливає на здоров’я населення. Інтуїтивно це розуміють чи не всі. Тому потреба реформи української система охорони здоров’я вже в нікого не викликає сумніву. 

Однак викликає застереження оцінка чинників та проблем. А це – найістотніше. Подібно до того, як знання причин і механізмів розвитку хвороби підказує найефективніші лікувальні дії, так і правильна оцінка чинників медичних проблем має визначити стратегію реформування медичної системи. 
Не можна ігнорувати чи недооцінювати систему економічних мотивацій, психосоціальних чинників, які форматують на свій лад медичну галузь. Маємо рішуче глянути на українську систему охорони здоров’я в ширшому контексті, ніж галузеві рамки, передовсім – через соціально диференційовані інтереси суб’єктів медичного процесу.

І. ІСТОТНЕ ПРО МЕДИЧНІ СЕКТОРИ І ГОЛОВНИХ СУБ’ЄКТІВ: 
СОЦІАЛЬНИЙ ВИМІР

1. Про державну медицину: корупційний монстр з людським обличчям

Державна система охорони здоров’я покликана (за чинною Конституцією) надавати безоплатну медичну допомогу всім громадянам України. Проте, будучи позбавлена конкуренції, вона тяжіє і – через гарантованість фінансування – завжди тяжітиме до консервації існуючого стану і навіть до стагнації. 

Державна медицина дотепер залишилася незайманим острівцем радянської системи, всеціло успадкувавши вади з минулих часів. Вона продовжує за інерцією випромінювати людинолюбні слова, підкреслено співчутливо і дієво реагує на скарги окремих пацієнтів, одночасно залишаючись незворушною щодо повсякденних медичних клопотів найширшого загалу, позаяк не ліквідовує самі причини. Вона продовжує непродуктивно, навіть нерозважливо «перемелювати» значні ресурси (в особливо великих розмірах) цих же громадян на виконання фальшивих (кабінетних) показників, які мають підтвердити факт існування й розвитку медичної служби: виконання ліжко-днів, забезпеченість кадрами, втілення поголовної диспансеризації населення, тим поглиблюючи проблему фінансового дефіциту. Спустошують дух медицини величезні зусилля на досягнення проміжних результатів, які слабко корелюють з «кінцевими пунктами» (показниками смертності, тривалості життя та ін.) і в цьому сенсі радше є імітацією активності. Фактично, панує заклопотаність не здоров’ям людей, а функціонуванням власної галузі, що вдало прикрито турботою про охорону здоров’я.
 
Матеріальні, фінансові та інші з цього ряду нерозв’язані проблеми (як відсутність чіткого поділу на служби первинної і вторинної допомоги; відсутність диференціації ліжкового фонду в залежності від інтенсивності лікування; недосконалість законодавчої й нормативної бази і т.ін.) – тільки зовнішні чинники. Не менш вагомими, а на сьогодні навіть вагомішими є внутрішні – психосоціальні чинники. 

Тривала відсутність скільки-небудь істотних реорганізаційних кроків стала головною причиною сповзання державної безкоштовної медицини до корупційно-платної. За деякими оцінками, сума «тіньового обороту» української медицини становить 10-20 млрд. доларів за рік. Середня неофіційна вартість візиту в державну лікарню (життєва практика) становить 50-100 грн.; вартість навіть простої операції – 1-2 тис.грн. і верхньої межі практично не існує. 

Відкрите процвітання корупційно-платної державної медицини вагомо зруйнувало моральні підвалини чесної праці. Виросло ціле покоління медиків, яке вважає суспільною нормою отримання «грошової винагороди» від пацієнта (яку чиновники сором’язливо іменують «неофіційною виплатою за послуги»). Відбулося соціальне падіння до того ступеня, коли елітна частина суспільства (медичний загал) навіть не усвідомлює, що втягнення її в систему «добровільних внесків» є формою жебрацтва, а «хабарництво» – формою злодійства (витонченого викрадання з кишені людей додаткових коштів, позаяк кожна послуга вже наперед оплачена пацієнтом через податки/бюджет).

Державна медицина породила й іншу, не менш загрозливу тенденцію. Частина тих медиків, яка не має можливості підзаробити в рамках державної медицини, явно чи приховано вдається до іншої крайності – економії духовної й фізичної енергії, зокрема, через перескерування пацієнта «від себе». Звідси – перевантаження не профільними пацієнтами «вузьких» спеціалістів, а стаціонарів – не завжди оправданими шпиталізаціями. 

З урахуванням показників здоров’я населення можна назагал сформулювати навмисно категоричну тезу: медицина загальнодоступна і кожен може звернутися в поліклініку, але чи комусь він там потрібен. Таким є природний фінал радянської медичної системи – відсутності вагомих спонукально-економічних мотивів у лікаря й установи та спекулювання десятиліттями гаслами і високими словами на людському ентузіазмі.

Сьогодні державна медицина, з одного боку, чимраз менше або чисто формально реагує на директиви зверху, хоча за інерцією (на мінімальних зусиллях і під позаекономічним тиском) виконує загальні завдання; натомість, з іншого боку, вона дедалі масштабніше і продуктивніше налагоджує й працює за своїми «тіньовими» (квазіприватними) схемами. З цього погляду вона нагадує монстра з людським обличчям, який не тільки і дедалі не стільки надає медичну допомогу, а, образно кажучи, паралельно й нишком з куди більшою продуктивністю висмоктує «кров» (гроші) і «поживні соки» (матеріальні цінності) з пацієнтів. Понад те, вона ще й використовує для ефективного «смоктання» матеріально-технічні засоби тих же пацієнтів – державне обладнання та приміщення, надбане людьми як платниками податків. 

Державна медицина цілковито повторює еволюцію радянської економіки, в рамках якої поступово і непомітно наростала системна розбалансованість, на тлі чого невблаганно поширювалися деструктивні процеси і яка (економіка) врешті-решт ганебно розвалилася, ледь не спровокувавши згубні соціальні наслідки.
 
2. Про приватні структури: цивілізований спосіб реалізації творчого потенціалу

Минулі соціальні стереотипи тяжіють до сьогоднішнього дня: масова свідомість продовжує сприймати «приватників» як «торгашів», «рвачів», «нуворишів». Натомість на них маємо дивитися  значно ширше і уважливіше. Чим іншим є приватно практикуючі особи/ структури, як не вільним розвитком природних дарувань людини/ колективу. Понад те – це спосіб самореалізації через приватну справу творчого потенціалу народу.
 
«Приватники», на відміну від «бюджетників», не чекають на «подаяння» від держави для свого утримання у вигляді гарантованої зарплати і вже в цьому – соціальному і моральному сенсі – стоять значно вище від останніх. Приватним структурам у принципі не притаманне явище відпихання «від себе», бо, щоб покласти гроші у власну кишеню (заробити), вони спочатку мають реально задовільнити ту чи іншу суспільну потребу. Вони нікого не заставляють йти до себе, а тільки пропонують – панує вільний вибір отримання медичних послуг за наперед відомою ціною. Вони в постійному пошуку (нових осіб-ідей-можливостей), а отже – в процесі удосконалення. 

Зароблені гроші в приватних структурах оподатковуються, тобто, частина їх повертається, зокрема, й на утримання бюджетної медицини. Приватно практикуючий лікар звільнив місце в бюджетній сфері для тих, хто ще не готовий до самостійного економічного життя. 

Проте відношення до приватних продовжує залишатися, на перший погляд, ірраціональним, починаючи з державних лікарів. Чому? Інтуїтивно багато з них здогадується, що на тлі приватних лікарів вони є злодіями серед білого дня.

А ще тяжіє в суспільстві заздрість, маскуючись справедливістю щодо факту заробляння грошей приватними структурами. Поза увагою залишаються ризики збанкрутіння, проблема кредитів, на що заздрість ніколи не зважиться. Сліпить те, що лежить на поверхні – дохід. Хоча цей момент виражає лише кінцевий елемент, в якому не проглядають затрати власника (податки, оренда, амортизація обладнання, розхідний матеріал, оплата праці персоналу тощо).

  Упередженими є підозри щодо більших ризиків чи частоти лікарських помилок у приватних, ніж у державних структурах. Особливо дезорієнтують масову свідомість резонансні повідомлення в ЗМІ про такі факти, прив’язані переважно чомусь до приватної практики. Доказово відповісти на подібну пересторогу зараз важко, бо державна медицина поки що працює як наглухо закрита корпорація – щось на зразок СССР. Відомо, що до «епохи ґласності» в країні «не відбувалося» ні залізничних, ні авіа-, ні техногенних катастроф і, звісно, «ідеально» працювала державна медицина. А втім, відомий хірург М.Амосов у своїх книгах показав для пересічного громадянина, яким складним, іноді непередбачуваним є лікувальний процес. Ризики для здоров’я і життя пацієнта є, на жаль, у будь-якій лікувальній установі найвищого світового рівня і будь-якої форми власності. Однак за умови однаково жорсткого контролю державних і приватних медичних структур з боку страхових експертних груп і судів (що є загальною практикою цивілізованих країн) стан справ може виявитися не на користь державних структур. До приватної медичної діяльності допускаються переважно лікарі вищих кваліфікаційних категорій.

Західний світ тому й високорозвинений, що дав «зелене світло» приватній творчій ініціативі, звісно, забезпечивши чіткі правові межі та гнучкі податкові важелі. Ринок медичних послуг наситився новітніми технологіями, розширився вибір для пересічного громадянина щодо видів, якості та цін на медичну допомогу. Умови конкуренції повсякчас і безкомпромісно знімають з ринку ті приватні структури, що не спроможні задовільнити суспільний попит, з одного боку, на вищому, ніж державна медицина, рівні, а з іншого – доступної для населення. 

Сьогодні в Україні питання не в тому, щоб стримувати приватну ініціативу, а в тому, щоб активізувати «людський фактор»: поставити всі медичні установи (за виключенням деяких, про що буде сказано нижче) в умови конкуренції та забезпечити належний контроль умов і якості надання медичних послуг, а також – фінансово-господарського стану. Контроль – об’єктивний і невблаганний для структур усіх форм власності.

3. Про пересічного громадянина: сам себе обманув

Запроваджена ще в радянський час «безплатна медицина» є продуктом рівнорозподільчої справедливості –  найвищого морального кредо общинно-колективістської свідомості. Остання тримається на принципі прямого розподілу (зрівнялівки) – рівного внеску праці кожного індивіда і рівної кількості благ (зокрема, й щодо однакової доступності та об’єму медичних послуг). Ігнорується принцип еквівалентного обміну праці і продуктів праці через грошове вираження вартості. У цьому – найглибше закорінення проблеми: конкурують принципи товарного виробництва (обмін за посередництва грошей) і первіснообщинного суспільства (коли панує прямий розподіл, бо «все – спільне, всі – спільно»). 

Ми ніяк не можемо вирватися з обіймів первіснообщинних цінностей, які штучно культивувалися в радянський час. Тому дотепер на масних чорноземах б’ємося над проблемою фізичного виживання. Суспільство, що розв’язує (за Маслоу) проблему задоволення базових потреб найнижчого рівня, зазвичай актуалізує запити найпершої необхідності (харчування, безпека тощо) в їх найгрубішій формі. Після приходу більшовиків для переважної частини населення йшлося тільки про найпростіші засоби для виживання, а не вишуканий асортимент товарів. У сфері медицини питання відповідного базового рівня – це найпростіша медична допомога у випадку прямої загрози життю чи втрати працездатності. Лише зі зменшенням ризиків для радянської людини бути стертою в «лагерную пыль» став збільшуватися попит на високоякісну (високофахову) медичну допомогу, яка дедалі вагоміше концентрувалася не тільки на ліквідації виявів хвороби, а на процесі відновлення здоров’я, поліпшення якості життя. Що більше здоров’я (а не тільки життя) ставало найціннішим особистим ресурсом, то активніше розширювався «тіньовий» ринок на таку допомогу. 

Кількість бажаючих радянських громадян отримати вузько (високо) спеціалізовані послуги стала поступово обганяти можливості їх задоволення. Понад те, через гарантоване фінансування і незмінну зарплату не всі установи й лікарі виявляли достатню ініціативу в освоєнні та запровадженні інноваційних методів діагностики й лікування. Посилювалася гострота запиту на такі послуги/допомогу. 

Проблема не тільки в тому, що прихована конкуренція між пацієнтами за першочерговість отримання високофахових послуг ініціювала в радянському і передала в спадок нашому суспільству хабарництво, зумовила зростаня ціни неформальних платежів, по суті, легалізувала платну медичну допомогу в сфері державної медицини. А – в тому, що високотехнологічні види медичної допомоги (інформативніша діагностика, безпечніші втручання) зазвичай вимагають закупівлі нового обладнання, помітно більших затрат інтелектуальної й духовної енергії з боку лікаря (на додаткове навчання, освоєння нових навиків і т.ін.), отже, – вартісної компенсації від споживачів послуг як умови еквівалентного обміну.  

Попри все пересічний громадянин у масі своїй донині стоїть за «без-платну медицину», сподіваючись за безцінь отримувати високоінтелектуальний продукт – медичну допомогу; а понад те, – коли йдеться про консультацію високофахового спеціаліста чи складне інвазивне втручання. Свідченням знецінення праці є встановлений ще з радянських часів рівень офіційної зарплати лікарів, наближений до рівня окладів звичайних службовців та робітничих професій. 

Пересічний громадянин навіть не помічає, що мимоволі є найпершим і найбільшим злодієм (через нееквівалентний обмін затрат праці, ігнорування розумової праці як найпродуктивнішої складової ціни). Природно, що зіткнувшись з інтелектуальною кастою, він сьогодні щоденно програє, хоча найвідчутніше програють бідні верстви.

4. Про медичне чиновництво: самовиживання понад усе

Перебуваючи на вершині соціальної піраміди, медичне чиновництво ліпше за інших бачить, що темпи зростання витрат на медичну допомогу випереджують темпи збільшення ВВП країни. Давно зауважено, що за такої ситуації мимоволі виникає та поглиблюється конфлікт інтересів, який полягає у невідповідності «між завданнями, що стоять перед системою охорони здоров’я» в плані підвищення доступності й якості послуг, забезпечення рівності, справедливості та «фінансово-економічними можливостями їх реалізації». Можна постулювати: навіть теоретично немає підстав говорити про гарантії повсюдного надання кожному громадянинові країни найякіснішої (високотехнологічної) медичної допомоги – ні тепер, ні в осяжній перспективі з тої простої причини, що техніко-технологічні новації неможливо запровадити одночасно всюди. Мимоволі принцип рівнодоступності і гарантованості можна поширити тільки на деякі види меддопомоги. 

Попри очевидний розрив між потребами і можливостями чиновництво продовжує паразитувати на соціальній нерозвиненості пересічної людини, безсоромно живлячи її свідомість фальшивими «оазисами» – конституційниими деклараціями про «безоплатну медицину» – доступну і високоякісну з дотриманням принципів рівності та справедливості. 

Дивує свавільність дій медичних керманичів. Кожна людина має підстави стверджувати, що цінність її життя та здоров’я є рівновеликими з іншими громадянами, а тому вона законно претендує на однакову повноту та якість медичної допомоги. Природно в неї виникає питання: на якій підставі за її кошти як платника податків та кошти їй подібних (виділені з бюджету для медицини) хтось лікується за найвищими стандартами в нашій країні чи навіть скеровується за кордон, а вона чи її рідні цього не можуть. Мабуть, чиновництву пора перестати бути благодійниками коштом і навіть життям тих інших, які залишаються поза увагою ЗМІ. 

Дехто із чиновників-прогресистів намагається вбудувати в закостенілу радянську медицину елементи цивілізованіших відносин. Так, спираючись на Закон про підприємства, хтось прагнув реалізувати економічну самостійність хоча б у частині нагромадження спеціального фонду (заробленого установою), який можна було скерувати на розвиток, стимулювання оплати праці. Проте невдовзі «реформаторський» МОЗ його приєднав до загального (державного) фонду медицини, підсікши всяку ініціативу до нарощення коштів.  Назагал реформи дотепер носили переважно локальний характер, здійснювалися безсистемно, без належної законодавчо-нормативної бази або її ігнорування і радше були спробами обманути закони суспільного розвитку, а не спертися на них. 

Мету і можливості чиновництво ніяк не зістикує щонайперше з давно прийнятою (ще 11 липня 2002 року) Постановою Кабінету Міністрів №955 «Про затвердження Програми подання громадянам гарантованої державою безоплатної медичної допомоги». Перелік та об’єм такої допомоги не може бути безмежний, а лише співмірний до величини солідарно накопичених коштів усіма громадянами. Можна сказати й так: принцип справедливості не може ігнорувати економічну спроможність країни. Інакше вибудовується утопія, система обману, гра в соціального дурня. В іпостасі останніх опинилися найбідніші верстви населення. Рішуча однозначність у питанні гарантованих безоплатних послуг (директивна вимога) увиразнить, з одного боку, обов’язки медиків, а з іншого, – права пацієнтів щодо об’єму такої допомоги (щоб не платити, як зараз, за все, до того ж, невідомо кому). 

Усі попередні роки чиновники МОЗу ніяк не могло відійти від спрощених рецептів «оздоровлення» медицини – різних мережевих «розширень», «звужень», «перепідпорядковувань», «підкріплень» тощо, але залишаючи її структурно-економічну незайманість, тобто, хіба що модернізуючи ненаситного динозавра з «людським обличчям». Із таких рецептів залишається ще згадати про безпосереднє прикладання моралі до економіки («лікарська присяга», «сумління», «співчуття»), що в різноманітних ракурсах реалій та перспектив стало «наріжним каменем» (останнім і невідпорним аргументом) пояснення причини помилок, провалених планів, надійно затінюючи стратегічні організаційні прорахунки чиновництва і тактику вичікування – самовиживання понад усе.

Підсумкова оцінка вітчизняної медичної служби

Система охорони здоров’я України є велетенським рудиментом, що залишився майже незайманим від учорашнього примітивно-колективістського (радянського) суспільства, з вираженими порушеннями обміну та ознаками гниття в їх структурно-організаційному, соціальному та моральному значеннях. 
Дехто навіть настоює, що в нас назагал є примітивна медична допомога, а не система охорони здоров’я. А втім, тут сконцентровано увагу не стільки на організаційно-технологічному аспекті, а на соціально-виробничому. Густо обплетена грошовими відносинами післяобщинних епох, але закорінена в минулому (рівнорозподільчій справедливості), вітчизняна система охорони здоров’я безнадійно застрягла між епохами, спотворюючи до невпізнання і минулі, і сучасні (розвиненого світу) організаційні форми та засади їх функціонування, тому зазнає нищівної критики від усіх верств населення.

Можна прогнозувати, що недооцінка фундаментальних чинників (світоглядно-епохальних орієнтирів в їх конкретних соціальних проекціях – принагідно до нашого суспільства) зведе нанівець або спотворить будь-які титанічні реформаторські зусилля.
 
ІІ. ДОСВІД РЕФОРМУВАННЯ МЕДИЧНОЇ СЛУЖБИ: ЗІТКНЕННЯ ІНТЕРЕСІВ

1. Різні досвіди, а результат незмінно один – перемога патріархальних благодійників

а). Досвід Дрогобича

В останні роки здійснювався пілотний проект у системі медицини в деяких областях України (Вінницька обл. та ін.). Збоку видається, що в принциповому плані він мав характер оптимізації медичної мережі. Результати цих проектів продовжують обговорюватися серед медичної громадськості. Наведу інші, менш відомі, але, як на мене, показові приклади.
 
На початку 90-х років Дрогобич здійснив низку початкових, але принципово важливих реформаторських кроків. Зокрема, було розділено поліклінічну й стаціонарну ланки та надано їм і деяким іншим структурам статусу економічно самостійних суб’єктів господарювання; надано медичній Управі (колишньому міськздороввідділу) повноваження фондотримача – як прообразу державної страхової компанії; створено контрольно-експертну комісію при Управі; опрацьовано моделі кінцевих результатів і т.ін.
 
У 1992-93рр. в Україні відбувся фінансовий обвал, який унеможливив реалізацію нової системи фінансових відносин між фондотримачем (Управою) і надавачами медичних послуг (лікувально-оздоровчими установами). 

Проте ще раніше вагомо став позначатися паралізуючий вплив соціального чинника. З повною силою виявилися фундаментальні світоглядні розходження. Зверху – з різних пунктів чиновницької вертикалі в «нові міхи заходилися вливати зіпсоване вино» (читай: нові організаційні форми заповнювали застарілими  економічними відносинами – прямим адмініструванням та гарантованим розподілом). Знизу – пересічний медичний загал аж ніяк не спішив відстоювати економічну самостійність, хилився до «сильної влади», що гарантувала стабільність посад і зарплат за будь-якої ефективності роботи.

б). Досвід Квіташвілі

З усіх міністрів охорони здоров’я тільки О.Квіташвілі найбільш системно підійшов до оцінки проблем в медичній галузі. Він безпомилково визначив напрямок головних реформаторських зусиль: зробити всіх економічно самостійними суб’єктами господарювання. 

Масштабний задум вимагав відповідних розрахунків, уточнення законодавчої бази, пошуку виконавців тощо. А ще – розтлумачення суті реформи не тільки суспільству, а й медикам, чим активно займався міністр з моменту його призначення. Вважається, що сподіватися на успіх можна тоді, коли не менше 30% людей підтримають конкретні реформи, які зачіпають їхнє становище. В іншому випадку з великою ймовірністю на всіх рівнях процес реформ  гальмуватиметься або спотворюватиметься.

Не очікуючи завершення підготовчих робіт, здійснюваних міністром, але зрозумівши суть реформ, у наступ пішли патріархальні благодійники – різного роду політичні популісти. Одні стали звинувачувати міністра в затягуванні реформи охорони здоров’я, інші безсоромно і звично спекулюють на конкретних сумних випадках, часто-густо передвизначених вадами системи, нав’язаної ними (їм подібними). Ще хтось – один із учорашніх міністрів – твердить, що автономізація – лише одна «цеглинка» реформи: з легкістю обивателя базовий принцип переведено в розряд «цеглинок». З такою ж легкістю частковості підносяться до значення фундаментальних без будь-якого істотного зв’язку з принципами діяльності системи.

Для них – розподільників – усе просто: є лікувальна мережа, є гроші і є хворі; залишилося тільки навзрид «пролити сльози» за певні категорії пацієнтів (заодно і між іншим – за злидарську зарплату медиків, низьку технічну оснащеність медустанов, недоторканість роздутої мережі) і зарахувати собі перемогу за «вирвані» з державного бюджету кошти. За межами уваги залишається найскладніше і найістотніше – сам процес «виробництва» здоров’я, як буцімто сам собою зрозумілий. А ще – сотні тисяч тих пацієнтів, які чомусь (читай: цинічно) не попали в «оплакувальний» список (перелік захворювань) державної підтримки. Чи з лицемірства чи, м’яко кажучи, сліпоти колишніх міністрів немає ясної відповіді на питання: чому частина обладнання роками «ржавіє» на складах, а значна частина іншого застосовується як буцімто «приватне»? І ще дуже багато «чому».  
Однак не варто скидувати все це на простоту чи наївність «благодійників». За ними приховується хтось соціально небезпечніший. Про універсальний «механізм гальмування» й поговоримо.

ІІІ. СОЦІАЛЬНИЙ ДВОБІЙ: КЛАС ПРОТИ КЛАСУ – ХТО КОГО

1. Хибні стереотипи щодо державної власності: «деформації» свідомості

Катастрофічно деформовані психосоціальні орієнтації медичних працівників – духовне джерело «механізму гальмування» в його найзагальнішому (недиференційованому) вимірі. 
Організаційно-виробнича розчиненість у державній медицині будить у багатьох медиків фальшиве почуття «суспільної праці» – буцімто націленої на «загальне благо», що підносить їх над «приватниками», які працюють на «власну кишеню». Приватне нерідко навіть розглядається ними як відхилення, наріст на здоровому організмі державної медицини, яка цивілізаційно стоїть найвище. 

Тому варто нагадати. Суспільство, що базується на монопольній державній власності, існувало ще задовго до появи СССР – у ІІІ тисячолітті до н.е. Таке суспільство без інституту приватної власності окремих індивідів тоді не здогадалися іменувати «соціалістичним», а державу – цього сукупного приватного власника в особі чиновництва – «загальнонародною». Воно відоме під назвою «давньоазійське». 

Ліквідувавши всі паростки приватної власності індивідів, більшовики тим самим утвердили не суспільну, а державну власність, тобто, повернули народ до прадавнього рівня організації суспільного життя. Царську бюрократію перейменували в радянську (перефарбували державу в червоний колір) – поміняли форму, а не зміст. Стрибнули не в посткапіталістичне суспільство, а реставрували давньоазійське в його ідеальному вигляді.
Інакше кажучи, «духовно удержавлена» людина не є представником майбутнього, а далекого минулого, яке паморочить затхлою азійщиною. Така людина ще навіть не піднялася до історично вищого рівня – інституту приватної власності.
Покладання на державну власність (чиновництво) є виявом щонайперше соціальної недорозвиненості.

Розвинений світ доказав, яка власність є стрижнем цивілізації – деперсоніфікована власність держави (чиновників, ніхто з яких своїм майном не ризикує) чи персоніфікована власність конкретних громадян. Працелюбний та ініціативний індивід і особливо той, який прагне економічної самостійності як умови вільного вияву своїх дарувань, є тим локомотивом, який вирвав європейську спільноту з «первісної справедливості», державно-бюрократичного диктату і дотепер рухає світом.

Радянське суспільство давньоазійського зразка самовільно розвалилося, проте багато людей світоглядно залишилися на доісторичному рівні свідомості – «удержавленої».

2. Соціально-класове обличчя «механізму гальмування»: неподоланість добуржуазної епохи

Через усталені стереотипи – ототожнення державної і суспільної власності – нас ніяк не покине добуржуазна епоха. Як у добуржуазній епосі, продовжують домінувати суспільні стани, а не класи. 

На відміну від класів, стани заземлені економічними відносинами не у власність, а користуються певними привілеями (узаконеними, як було колись у дворянства, чи прихованими, як було в компартійної номенклатури). 

Про суспільні стани та класи тут говориться з певними обмовками, бо застигле українське суспільство загалом немає «чистої» стратифікації. Однак виявляють себе ті чи інші світоглядні прерогативи, що є принциповим моментом: за ними приховується складніше явище – соціальна позиція. Принаймні, досвід реформ у Дрогобичі та інформаційна атака на міністра Квіташвілі є підтвердженням: опір – свідомий чи несвідомий – за класовими, точніше, за становими інтересами не можна недооцінювати. 

Окреслимо виразніше соціальне обличчя, так званого, «механізму гальмування»: 

вверху – чиновництво добуржуазного зразка. Воно прагне повної і прямої залежності від них громадян і в цьому сенсі є акумуляцією осіб з феодал-рабовласницькою психологією. Махровий соціальний паразит. Ця управительська верства хоче набувати статки не через організацію власного бізнесу і не задовольняється посадовим окладом. Дорвавшись до влади, вона використовує її як джерело різноманітних привілеїв та данини (хабарів) за різноманітні чиновницькі послуги – видача дозволів тощо; 

посередині – квазібуржуазія, що ідеологічно примикає до верхньої верстви. Дивна соціальна потвора, яка має риси різних класів – своєрідний соціальний «кентавр»: туловище – як у «народу», голова – ніби «приватника», а рот – як у «держави». Це – всі ті, хто задіяний у державних/комунальних структурах як звичайні трудівники – безпосередні виробники певних благ, але які використовують обладнання, на якому працюють, приміщення та інші ресурси загалу (громади, народу) для отримання не тільки законної зарплати, а й хабарів.  Фактично, свою виробничу діяльність вони одночасно провадять як «тіньовий бізнес», без фінансової компенсації зі свого боку справжньому власникові;
 
внизу – декласанти. Це ті працівники, які працюють у державних/комунальних структурах як виробники певних благ, але які покладаються на гарантовану зарплату (утриманство з боку держави – управительської верстви) та подачки від квазібуржуазії.

Коли перекласти сказане на сферу медицини, то можна очікувати:

- пасивний саботаж частини медичного чиновництва, яке користає з існуючого розподілу бюджетних коштів, коли можна в різний спосіб висмоктувати «чистий дохід» з будь-яких джерел, які живлять медицину, починаючи з державної закупівлі обладнання, ліків («відкатів»), «добровільних внесків» пацієнтів та розподілу посад;

- активний опір з боку тих медиків (квазібуржуазії), яким реформи руйнуватимуть усталений бізнес у рамках державної медицини (власницькі «кордони» якої давно і ґрунтовно розмиті) і які – безоглядно за майбутнє – використають усі важелі суспільного впливу, в т.ч. й пацієнтів для «захисту медицини», провокуючи їх у різний спосіб;

- байдужість того загалу медиків (декласантів), яких влаштовує непрогресивна офіційна зарплата (гарантована зарплата за будь-якої ефективності роботи).

Суспільні стани сьогодні є найпотужнішими консерваторами минулих епох. Користаючи зі свого становища в державних медичних структурах («хабарі», «відкати»), вони тим не гласно, але фактично, обкладають населення своєрідною даниною. Зрештою, якщо такі доходи, що давно існують де-факто, узаконити, то постане рента – грошова, продуктова, тобто, чистої води феодалізм. 

3. Перспективи суспільства досконалого злодійства: війна всіх проти всіх 

Тут не йдеться про жертовну працю ще немалої частини медиків, яка є благородною в рамках будь-якої форми власності і нинішня недолуга система, по суті, на цій праці «виїжджає». Не позбавлені гідності і вимоги медиків щодо підвищення рівня їхньої зарплати. Йдеться про інше: сьогодні, на відміну від минулих часів, надана свобода для приватної практики. 

Що стримує «державно-квазіприватних» лікарів легалізувати свою діяльність в царині приватно-лікувальної справи: страх збанкрутіти чи безсоромний розрахунок, навіть звичка жити коштом інших?
Одних паралізує віра в чудодійні потенції державної власності – патріархально-утриманська психологія, що нерідко помножено на фахову неповноцінність. Інших стримує хитруватість розуму – користання з чужого ресурсу. 

Принаймні такі питання вже виразно – у зневажливій чи осуджувальній формі – артикулюються серед освіченішого люду; решта – тихо ненавидить медицину і чимраз більше. 

Для повноти соціальної характеристики курсує яскраве порівняння колишніх «куркулів-приватників» і сьогоднішніх, так би мовити, «державних» бізнес-лікарів (квазібуржуазії): перші були представлені громадянами, що брали всі ризики господарювання на себе – як власники; натомість останні – соціальні паразити, щоб не сказати шахраї, які в рамках не ними нажитих приміщень/обладнання, наданих їм тільки для виконання функціональних обов’язків, всеціло пожинають прибутки, перетворивши безоплатний сектор медицини в неофіційно платний, а затрати/ризики покладають на решту людей (державу, органи місцевого самоврядування), паралельно залишаючись на гарантованому утриманні останніх.

Навряд чи виправданими є сподівання медиків, що суспільство миритиметься з існуючим станом речей. Спілкуючись з пересічним людом, маю підозру, що революція може знайти жорстокіше продовження, якщо війна з корупцією не оздоровить суспільний організм. Не знаю, чи хто співчуватиме тим особам, що обкрадають майбутнє.

Реформи в медицині – це не тільки прагнення покращити якість медичної допомоги, а й оздоровити соціальний клімат. Стає майже нестерпним соціально-класовий накип минулих епох, який легко ідентифікується. Це – всі хабарники, статки яких неадекватні до рівня зарплати.

Маємо бачити досвід сліпо-руйнівної стихії «низів», прикладом чого стала «арабська весна», і досвід європейського еволюційного реформування, провадженого цивілізаційно отесаними «верхами».

4. Сталінським методом: хто – кого

Передовсім медична громадськість як елітна частина суспільства має нарешті зайняти конструктивну позицію, усвідомивши глибину соціального падіння, куди її витіснили владоможці різних часів, а почасти вона й сама опустилася. Конституційна норма про «безоплатну медицину», правова невизначеність, половинчастість (декоративність) реформ вигідна тільки сьогоднішнім політичним спекулянтам так само, як учорашній компартійній номенклатурі. Статус кво, з одного боку, дозволяє «верхам» брати  від медицини «все», а з іншого, – залишає медиків один на один з існуючими  проблемами (кричущим розходженням вимог /можливостей; праці/оплати), запрограмовує їхнє становище у статусі «державних прохачів», «жебраків» і «злодіїв».

Загалом усі українські стани й класи мають нарешті зробити практичний висновок із невідповідності медичної системи умовам функціонування цивілізованого, європейського суспільства, розуміючи «цивілізованість» з погляду механізмів самовідтворення товарного виробництва (еквівалентності обміну) як альтернативи олігархічно-кланового розподілу державних ресурсів і послуг. Напівдикість «верхів» є точним віддзеркаленням напівдикості «низів» і навіть породженням останніх – кожний прагне за безцінь «урвати» від загального «казана», зокрема, і з медичного, тільки іншими є можливості.

Хтось скаже, що потрібна терпелива роз’яснювальна робота. Не заперечуватиму потреби різнобічних напрямків роботи, але переконаний: найменше потрібно апелювати до совісті. Це – даремно для тих, хто й так працює совісно і навіть смішна затія для здирників. 

Потрібно придивитися до досвіду минулого. Свого часу Сталін шляхом тотального удержавлення засобів виробництва (під виглядом «колективізації») зруйнував економічну основу для самостійного життя. Він фізично знищив історичного наступника – приватних власників, а осіб, що залишилися живими, перетворив на удержавлених рабів (вони різнилися тільки ступенями свободи – люмпен-робітники, люмпен-інтеліґенція, різнолика гулагівська маса). 

З усіх класів тільки у рабів привілей – жити за рахунок господаря.

Десятиліттями радянські громадяни й жили за рахунок подачок сукупного господаря (державного чиновництва), отримуючи гарантовану роботу, гарантоване харчування, гарантоване лікування. Щоб сьогодні вирвати медиків з рабської психології, подолати первісні утримансько-колективістські імперативи, влада має здійснити кроки з точністю до навпаки щодо сталінського методу – зробити всіх власниками (співвласниками) медичних структур. 

Тут не йдеться і в наших умовах не може йтися – у суспільстві назагал бідному й обтяженому хибними стереотипами – про применшення ролі державної та комунальної медицини, а понад те, про їх витіснення та натомість монополізацію ринку приватною медициною. Акцент – на «економічну самостійність» медичних установ, що не тотожно з поняттям «приватизації». Йдеться щонайперше про вигідне споживачам медичних послуг розширення вибору якості на тлі визначеного переліку медико-соціальних гарантій (справжніх, а не декларативних). А також – про належну оцінку переваг і правильне використання суспільством (для реалізації конкретних завдань і медичної стратегії загалом) кожної із форм власності. Очевидними є їх взаємозалежність і взаємодоповнювальність, взаємний стимулювальний вплив. Ідеться, нарешті, про адекватність економічним умовам.
Можна з високою вірогідністю прогнозувати: після короткочасного шоку в більшості медиків одразу почне вирівнюватися «мозок» (свідомість), що, іноді здається, безнадійно деформувався від соціальних спотворень та підміни понять.

Час, який не лікує 

Історичні ракурси, образні порівняння, категоричні висловлювання використано не для оцінок – так рельєфніше окреслено проблеми, а також межі компетенції і відповідальності всіх розглянутих суб’єктів; навіть так – показана соціальна та юридична суть в її публічно-оголеній формі. Зрештою, важать не оцінки, навіть найгостріші, а приховані потенційні ризики: суспільство, яке охоплене тотальним обманом одних соціальних станів іншими, обплетене корупцією, де ігнорується принцип еквівалентного обміну, немає майбутнього. Накопичене невдоволення на якомусь етапі сліпо руйнує соціально-економічну фальш із силою необхідності. Самовільний розпад учорашнього «незламного союзу народів», де національний і становий обман відбувався особливо завуальовано, – яскравий доказ. 

Для спасіння хворої людини винятково важить своєчасність і правильність дій лікаря. Однак сьогодні під цим кутом зору – своєчасності і правильності дій – маємо звернути увагу на чиновників не стільки як на дозвільно-контролюючий орган, а, не більше і не менше, як на лікарів «народного здоров’я». Власне, задля такої місії їм і надані права поводирства. Невтішні показники здоров’я населення, фізичне вимирання народу спонукають до нагальних, конкретних і результативних кроків. 

Натомість «демокловим мечем» висить інше питання: хто першим доконає суспільство – медична квазіеліта чи новітні виклики часу? Бездіяльність або імітація реформи у сфері охорони здоров’я – це даремно згаяний час і марнотратство коштів; це – поглиблення розриву з розвиненими країнами щодо доступності та якості медичної допомоги для найширшого загалу; нарешті – це консервування цілковитої неготовності українського суспільства (масової свідомості) до якісно нових викликів, які несуть для роду людського нові технології з виробництва предметів споживання та відтворення життя (споживання генномодифікованих продуктів, втручання в геном людини і т. ін.). Подібну діяльність чиновництва і депутатів-«благодійників» потрібно розглядати сьогодні так, як вже давно ним оцінюються помилки пересічного лікаря: в термінах Кримінального Кодексу – як «халатну» або «злочинну» щодо людини і народу.

ІV. ОПОРНІ ПУНКТИ МЕДИЧНОЇ РЕФОРМИ

Загальні зауваження

Пора категорично відійти від спекуляцій навколо «безоплатної медицини». Всяка медична послуга (допомога) має свою вартість – передбачає затрату інтелектуального, фізичного чи іншого потенціалу. Про «безоплатну» медичну допомогу щонайбільше можна говорити (і вживатимемо цей термін) як систему певних пільг для окремих груп населення чи категорій хворих, отримуваних  за рахунок обмеження переліку чи об’єму послуг/допомоги для інших людей.

Немає ідеальної моделі системи охорони здоров’я чи бодай універсальної для всіх країн та епох. Кожна нова епоха ставитиме чимраз інші виклики, а досягнутий рівень техніко-технологічного та фінансово-економічного розвитку суспільства надаватиме щораз інші можливості. Щонайбільше, потрібно прагнути закласти модель (організаційну структуру та принципи функціонування), яка має високий потенціал для постійного внутрішнього удосконалення. 

Необхідно відмовитися від фальшивої патерналістської опіки за здоров’я громадян. Через патріархальні орієнтири в народі запанувало спотворене уявлення та завищені претензії, зокрема, до медицини. Хоча від неї залежить не так багато. За даними ВОЗ, медична складова впливу на показники здоров’я населення становить всього 10-12%. Від держави хоч і залежить дещо більше (наприклад, стан екології – 20%), але найбільше здоров’я залежить від самого громадянина (спосіб життя – 40%, генетика – 20%).
Індивідуальний страховий поліс людини за короткий час її зорієнтує: здоров’я – найцінніший ресурс, втрата якого найдорожче обходиться і потрібно за нього дбати щонайперше самому.
Тут не йтиметься про доктрину охорони здоров’я в усіх її аспектах, а тільки про деякі важливі пункти (ключові елементи) доктрини, навіть точніше – рушійні механізми реформи. Включення запропонованих механізмів (структурно-організаційних змін як потенційних «локомотивів») неминуче змусить усіх рухатися, шукати оптимальну систему відносин, удосконалювати медичну систему. 

2. Базові зміни

Структурно-правова реорганізація (організаційна революція)

Всі медичні установи мають набути статусу економічно самостійних суб’єктів господарювання.
 
Правову форму самостійності щодо кожної конкретної установи визначає держава, спираючись на концепцію реорганізації стаціонарної та амбулаторної служби. 

Окремі приміщення попадуть у перелік таких, що приватизуються і нові власники самі визначатимуть свою подальшу медичну стратегію. Деякі приміщення та обладнання будуть передані тільки в часткову власність на рівні володіння, але за повної фінансово-господарської самостійності медичного колективу. В необхідних випадках державою будуть поставлені умови щодо видів провадження медичної діяльності. Хтось залишиться на правах користування під прямим управлінням держави тощо. Може відбуватися одномоментний викуп приміщення чи викуп приміщення разом із обладнанням; довгострокова оренда з викупом; інші способи роздержавлення. 

Заборона повної приватизації торкається тільки деяких установ, зокрема тих, що патронують гарантовані державою та деякі інші види медичної допомоги. 

Ключові структурні елементи пропонованої моделі подано нижче.
 
Структурно-функціональна реорганізація стаціонарів

Як принцип – всю існуючу стаціонарну мережу розділити на:

а). Лікарні ургентної допомоги (умовно назвемо їх ЛУ – лікарні ургентні). 

б). Лікарні планової допомоги (умовно назвемо ЛП – лікарні планові).

В малих районних містах може не бути окремих лікарень, щоб відбувся поділ будівель між ЛУ і ЛП. У такому разі в рамках однієї державної чи комунальної лікарні можна виокремити та перепрофілювати мінімально необхідні і взаємопов’язані ланки (посади/ліжка/обладнання тощо) для надання багатопрофільної ургентної допомоги.

Призначення ЛУ – надання ургентної допомоги, наперед визначеної за переліком, об’ємом і тривалістю та на умовах пільгового («безоплатного») отримання такої допомоги. Через ЛУ держава забезпечує рівнодоступність та «безоплатність» невідкладних і тому найнеобхідніших видів медичної допомоги для всіх громадян на всій території країни («гарантований мінімум»). «Швидку медичну допомогу» необхідно розглядати як ланку ЛУ. Джерело фінансування ЛУ – державний бюджет. Державні/комунальні установи ЛУ не приватизуються. Гарантовані державою кошти для ЛУ доцільно зафіксувати законом – як сталий відсоток від ВВП. Позаяк ВВП щорічно може змінюватися, то, отже, уточнюватиметься (збільшуватиметься або зменшуватиметься) перелік та об’єм допомоги для ЛУ. Унаочнюватиметься залежність рівня «гарантованого мінімуму» медичної допомоги і продуктивної діяльності народу. 

Призначення ЛП – надання медичної допомоги в плановому порядку та на засадах оплати послуг по факту їх надання. ЛП – неоднорідна не тільки за специфікою роботи, а й соціальними завданнями. Останній момент передвизначає відповідний поділ в її рамках та особливості фінансування. Зокрема, потребують виокремлення: 

- установи ЛМ, що займаються соціально значимими патологіями (СНІД, туберкульоз, діабет тощо). Умовно назвемо їх ІП – індикаторними патологіями (такими, що пов’язані з певними ризиками для громадян, соціальним неблагополуччям тощо). Для цієї категорії хворих передбачити окрему статтю фінансування в бюджеті держави для покриття мінімально необхідних витрат на оплату ЛП (повністю або частково) певних видів діагностики, окремих ліків тощо.

- установи ПМ, що відносяться до університетських (академічних) клінік зі статусом державних. Їх базою можуть стати ЛУ, а також будь-які структури ЛП, з якими університети укладуть договори, підтримуючи свою діяльність з різних фінансових джерел:  дольової участі держави (частина коштів – «гарантований мінімум»; ще частина – гранти та інші стимулювальні форми підтримки); прибутків, отриманих за медичну практику (оплата зі страхових фондів/полісів чи прямих розрахунків з боку пацієнтів по факту наданих послуг); коштів студентів платної форми навчання тощо;

- установи ЛП, так би мовити, загального характеру. Вони функціонують як самостійні підприємства, розвиваючись за рахунок власних прибутків та з усіма ризиками банкрутства. 
Щодо форми власності установ ЛП, то може йтися про часткову (володіння/користування) чи повну власність колективу. Останній має переважне право на набуття власності у формі акціонерного товариства, ТзОВ тощо або за дольовою участю сторонніх фізичних чи юридичних осіб, але не держави – джерела утриманських дотацій та різноманітних корупційних схем. 

Частина приміщень медичної установи, яка, на переконання колективу, є зайвою для ефективної діяльності установи, може передаватися в оренду іншим медичним структурам. Однак орендодавцем такої «зайвої» частини завжди виступає тільки держава/місцева громада, але не колектив установи, який може паразитувати на ефективній роботі орендарів. У випадку банкрутства автономної медичної установи здійснюються всі юридичні дії, передбачені для такого випадку. Опісля цього держава визначає потребу її функціонування як медичної установи. На певних умовах медичну діяльність може розпочати нова команда власників (співвласників) з усіма повноваженнями щодо вирішення кількісного та персонального складу установи, а також умовами, які виставить держава. 

Варто передбачити сприятливі початкові (стартові) умови для становлення колективів ЛП в якості самостійних «підприємств». Час візьме своє і конкурентне середовище об’єктивно визначить реальну потребу в різних видах стаціонарної медичної допомоги. Бо наслідком нинішнього гарантованого фінансування посад і ліжок відбулися значні перекоси: кількість стаціонарних ліжок на душу населення – однієї з найзатратніших статей розходів – у нас удвічі-втричі переважає показник розвинених країн.

Структурно-функціональна реорганізація поліклінік (амбулаторій)

Як принцип – всю існуючу амбулаторно-поліклінічну мережу розділити на:

а). Амбулаторія сімейного лікаря (АС). 

б). Амбулаторія «вузьких» лікарів (АВ).

Йдеться про інститут сімейної медицини – реальний, а не бутафорний як тепер. Пусковими моментами для початку роботи сімейного лікаря має бути належна готовність і щонайперше: оснащення визначеним набором різнопрофільного обладнання; навики роботи з цим обладнанням; особлива система оплати.
Щоб не деталізувати, обмежуся констатацією принципу надання медичних послуг і оплати його праці АС і АВ. Щодо останніх – то все відносно просто: відбувається оплата послуг, як для установ/лікарів ЛП загального характеру. Складнішим є питання з системою оплати АС, що мала б передбачати «базовий» і «плаваючий» рівень (про один із варіантів йтиметься нижче). 

Реструктуризація джерел фінансування медичної системи 

Законодавчо запровадити три рівні, скажемо так, обов’язкового медичного страхування: загальнодержавний, місцевий та індивідуальний. Кожний із них має спиратися на доступні і контрольовані джерела коштів та виконувати різні (в т.ч. опонуючо-контролюючі) завдання. 

а). Загальнодержавний. Формується постановою Верховної Ради як фіксований відсоток ВВП. Таке «страхування» з боку держави покликане покрити гарантований нею об’єм медичної допомоги – послуг ЛУ, «швидкої допомоги» тощо. 

б). Місцевий. Формується постановою органу місцевого самоврядування як фіксований відсоток  коштів, вилучених з місцевих податків (або, як говорилося, фіксований розмір субвенцій на мешканця).  Таке страхування покликане покрити бюджет АС (складовою якого є гарантований мінімальний рівень зарплати сімейних лікарів).

в).  Ідивідуальний (страховий поліс, який автоматично відкривається на кожного громадянина). Перший внесок робить держава (сума, рівна мінімальному прожитковому мінімуму). Подальший порядок формування індивідуального страхового полісу такий: він автоматично відкривається з моменту народження кожної дитини і до повноліття рахунок щомісячно поповнюється з усіх доходів батьків (визначений відсоток); у дорослому віці – з усіх власних доходів (визначений відсоток). Громадяни можуть використовувати зекономлені кошти з індивідуального полісу на інші (немедичні) потреби, але тільки ту суму, яка перевищує, скажемо, десять мінімальних зарплат («недоторканий резерв»). 
Частину видатків на медичні потреби пацієнт може покрити за рахунок добровільного приватного медичного страхування, добровільних пожертв інших громадян чи безпосередньої оплати послуг, як це вже повсюдно відбувається зараз, хіба що корупційно-злодійським способом. 

3. Додаткові зміни

Принциповими є базові зміни в системі охорони здоров’я, які можна здійснювати без додаткових. Останні торкаються переважно характеру підпорядкування та деяких аспектів діяльності медичних структур. Попри те, вони можуть вагомо оптимізувати результати базових реформ. 

Серед дискусійних аспектів виокремлю такі. Одразу організувати роботу «ургентної» структури на засадах (чи з елементами) військової медицини (ВМ – військово-польової хірургії, військово-польової терапії). Наприклад, приймальне відділення функціонує як сортувально-евакуаційний пункт; перебування у відділеннях ЛУ обмежене – продиктоване виключно вітальними загрозами. Ешелонувати ці ланки, починаючи з базового рівня (міст) і завершуючи обласними центрами та столицею за рівнями надання медичної допомоги. Організація в стаціонарах ЛУ на засадах ВМ диктується існуючими загрозами війни: чимраз зростатиме дефіцит ресурсів у світовому масштабі (нафти, газу, харчів), не спадатиме агресивність Росії, допоки вона залишатиметься імперією. За необхідності (воєнний час, масштабні катастрофи) ЛУ може негайно підсилитися усією медичною системою країни.

Щодо перепідпорядкувань, то деякі заходи вже здійснені. Так, «швидка медична допомога» передана під патронування міністерства надзвичайних ситуацій.

ЛУ також необхідно вивести з під «опіки» міністерства охорони здоров’я. Питання, чи передати його міністерству збройних сил, що примножуватиме досвід військових лікарів чи міністерству надзвичайних ситуацій (на зразок ВМ у рамках збройних сил) і тим функціонально пов’язати ЛУ та «швидку медичну допомогу».
Паталого-анатомічні структури, судово-медичні кабінети передати в підпорядкування міністерським інститутам, що курують правові питання. 
Медичні інститути (університети) та інші учбові заклади – міністерству освіти та науки.
Має знайти оптимальне вирішення питання галузевої підпорядкованості величезної мережі медичних установ ЛП. Це – основна маса нині існуючих, хіба що в перспективі, економічно усамостійнених. Щоб не допустити упередженості з боку МОЗу щодо «своїх» і «чужих» (в оцінках роботи, матеріальної опіки тощо) медичних установ, доцільно вивести цю решту (надавачів платної допомоги) з-під прямого управління МОЗу, виокремити в підгалузь (умовно назвемо її – «медичного підприємництва» чи «медичні підприємства»).

Інститут сімейних лікарів передати в міністерство соціального захисту. На перший погляд такий крок – найбільш радикальний і навіть страхає своєю непередбачуваністю. А втім, він – логічний, коли виходити з іншої системи координат роботи сімейного лікаря (патронування всіх аспектів, які можуть позначитися на тривалості та якості життя людини). Очевидний недолік такого перепідпорядкування: втручання в роботу медиків керівників без медичної освіти. Тому має бути передбачена відносна соціальна автономія сімейних лікарів, аналогічно ВМ. Додаткова вигода: соціальні працівники різноманітних відділів реабілітації (соціальної приналежності), соціального обслуговування населення та стаціонарних установ (хоспіс і т.ін.), хіба що належно перепідготовлені (прибиральниці – з уміннями молодшої медсестри; психологи – з навиками медсестри тощо), у співдії чи навіть під орудою сімейного лікаря спроможні спільно куди ефективніше забезпечити допомогу (психо-адаптаційну, лікувально-відновлювальну) соціально вразливим верствам населення. Здоров’я (ВООЗ, 1998) – це динамічний процес повного фізичного, психічного і соціального благополуччя, а не тільки відсутність хворіб та фізичних вад.

Захисники «народного добра» (противники роздержавлення «радянської медицини») заволають, що йдеться про цілковитий демонтаж системи охорони здоров’я, навіть про «дерибан народного добра» (такі вислови вже лунають із середовища «удержавлених» депутатів). Так, – демонтаж нинішньої системи, що займається не здоров’ям, а хворобами; системи, що вже давно «роздерибанена» на найневигідніших народу умовах: всі витрати – ваші (народу), а доходи – наші (нуворишів феодального колонату, іменованого системою охорони здоров’я). Медичний колонат сьогодні подібний до дерева, що буйно цвіте зеленню, але переважає зелень омели – удержавлені бізнес-лікарі, що «процвітають» на системі, а ще – чиновництво, що як грибок, підточує серцевину (паразитує на грошових потоках) і де-не-де видніються паршивенькі плоди (показники здоров’я).

В медичній галузі задіяні спеціалісти різного фаху, морально-етичних та ціннісних орієнтацій. Тому результати їхньої діяльності не є тотожними;  вони не будуть однаковими за будь-якої моделі, допоки процедуру виконує людина, а не запрограмований робот. Лише розосередженість прав і обов’язків у системі охорони здоров’я дозволить зробити неупереджений і наскрізний контроль цієї поки що цілком закритої від стороннього ока галузі, а конкуренція на ринку медичних послуг розставить крапки над «і».

4. Порядок реформування

Є ще низка напрямків, які вартують уваги. В контексті децентралізації та медичної реформи має знайти своє розуміння питання укрупненої громади – її ролі та можливостей як  колективного власника комунальних медустанов, суб’єкта цілісної системи охорони здоров’я. Продуманою має бути стратегія розосередження ЛУ в регіонах країни з урахуванням кількості та щільності населення, транспортного сполучення тощо. Окремою проблемою може стати технічне оснащення ЛУ – за оптимальними нормативами. Почасти її на початку можна розв’язати за рахунок наявної матеріально-технічної бази – раціонального перерозподілу обладнання між ЛП і ЛУ на користь останніх. А ще – система закупівлі ліків, наскрізь корумпована; мережа відомчих медичних установ, дублюючих одна одну; аж до дрібних уточнень на зразок чіткого розмежування термінів «медична допомога» і «медична послуга» тощо. 

Однак особливий акцент на першочергових діях (розробка і затвердження):
стандартів та протоколів медичної допомоги;
тарифів на медичні послуги;
табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення (мінімально необхідного оснащення – беззастережної «планки» для всіх).

Ця справа має передувати процесові роздержавлення (економічного усамостійнення) медичних установ: всі мають отримати хоч якійсь орієнтири для розрахунків та оцінки перспектив.
 
Серед найважливіших згадаємо й такий момент. Економічно самостійні установи і вся медична система вмить «затромбується» і впаде, як карточний дім, якщо не буде дотримано порядку фінансових перерахунків за надані послуги, покарання за несвоєчасну сплату і безкомпромісне зняття з ринку банкрутів. 
Надзвичайна складність проблеми схиляє до застосування пілотних проектів згідно науково-обґрунтованих схем-моделей. Тільки опісля оцінки результатів проектів – системне і цілеспрямоване реформування всієї медичної системи, що, однак, не виключає, а навіть передбачає врахування регіональної специфіки (місто-курорт, обласний центр тощо) та етапність. 

5. Інститут сімейного лікаря – система фінансування

Донині поза увагою медичної системи залишається валеологія. Об’єктом останньої є не хвора, а здорова людина, а також – пограничні стани (між здоров’ям і хворобою). Валеологія зосереджує свої зусилля не на ліквідації хвороб (цим займається в основному медицина), а на недопущенні їх, націлена на збереження та зміцнення здоров’я конкретного індивіда шляхом формування здорового способу життя, застосування оздоровчих систем, дотримання гармонійного фізичного і духовного розвитку. 
Проблема в тому, як скинути словесний шар побажань та вічних намірів і перейти до продуктивної роботи на ниві валеології, ширше – профілактичної медицини. Очевидно, що система оплати праці мала б перенацілювати інтереси та зусилля лікаря.

Оцінка роботи будь-якого лікаря, від якої мав би залежати рівень оплати його праці,  – надскладне завдання. Тут викладено загальне бачення принципу оплати праці сімейного лікаря, враховуючи виняткову роль цього суб’єкта медичного процесу. Певна річ, мовиться про «зародковий» варіант. Акцент зроблено на максимальну спрощеність обрахунків та збереження стимулювального ефекту. 

Кожний сімейний лікар провадить, як і нині, «безоплатний» прийом пацієнтів своєї «дільниці». Його робота наперед авансована коштами, акумульованими в своєрідному «бюджеті» охорони здоров’я мешканців, які його обрали. Умовно назвемо ці кошти «бюджетом сімейного лікаря» (бюджет АС). Загальна сума бюджету АС складається з двох частин. Перший пул: мінімально гарантований рівень – щомісячні фіксовані субвенції з державного бюджету (на рівні офіційно встановленого урядом прожиткового мінімуму); кошти йдуть безпосередньо на оплату працівників АС (лікаря, медичної сестри). Другий пул: додатковий «плаваючий» рівень, який формується з коштів, виділених базовим органом місцевого самоврядування. Останній самовільно визначає верхню межу «плаваючого» додатку, орієнтуючись, з одного боку, на доходи громади, а з іншого, – зацікавленості громади зберегти чи залучити на свою територію конкретного лікаря. Тільки частина цих коштів йде на оплату праці.

В ідеалі весь бюджет АС міг би «перекочувати» на зарплату працівників цієї структури Проте в реальному житті цей бюджет будуть «стоншувати» обов’язкові відрахування, так чи інакше пов’язані з ефективністю роботи АС (звідси – «плаваючий» рівень).

Серед обов’язкових відрахувань згадаю такі: 

а) за дефектуру в роботі (підстава для відрахувань – сформована система показників його роботи, інформація про які надходить у статистичні служби мимо сімейного лікаря і торкається «жорстких» точок). Йдеться про систему «штрафних коефіцієнтів», яку формує МОЗ. Для прикладу можу навести один із можливих показників: виживання понад п’ять років після встановленого онкодіагнозу.
Спочатку коефіцієнти в їх грошових еквівалентах вираховуються емпірично за оцінкою роботи (урахування дефектури) «середньо-статистичного» сімейного лікаря. Така система щорічно може уточнюватися, удосконалюватися; 

б) частина «вартості» лікувально-діагностичної допомоги: за кожний виклик «швидкої допомоги»; за 10 днів стаціонарного лікування в кожному новому (лише по одному на рік) профільному відділенні; за кожну першу в поточному році консультацію «вузького» (лише одного за профілем на рік) спеціаліста.

Враховуючи значення вікового цензу, відрахування корелюються в бік зменшення на віковий коефіцієнт, цифровим вираженням якого є два параметри: вік конкретного пацієнта і середній вік мешканців сімейної «дільниці» на 1 січня поточного року. Відрахування з бюджету АС за консультації «вузьких» спеціалістів і стацлікування в ЛП ідуть на рахунок індивідуального страхового полісу пацієнта; відрахування за виклики «швидкої допомоги» і стацлікування в ЛУ повертаються до обов’язкового загальнодержавного страхування.
Сума відрахувань здійснюються на основі фіксованих МОЗом тарифів (незалежно від вартості, виставленої «вузькими» спеціалістами чи стаціонарами). Диференціація тарифів – тільки за типами (ЛУ, ЛП, АВ), а не за діагнозами, вартістю чи тривалістю лікування. Всі оплати здійснює бухгалтерія органу місцевого самоврядування, яка має субрахунки сімейних лікарів своєї території.

Тож на відміну від решти медичних установ, які заробляють по факту виконаних робіт (окрім ешелонованих ЛУ за рівнями надання медичної допомоги, «швидкої допомоги», деяких клінік тощо, де є своя специфіка), сімейний лікар отримує заплату, так би мовити, за здорових людей (втрачає – за хворих). У цьому – внутрішні пружини зміни акцентів його роботи. 

Очевидно, що оплата праці сімейних лікарів – предмет для окремої дискусії, починаючи з вибору оціночних показників, визначення, принаймні спочатку, верхньої межі зарплати тощо. Однак за такого підходу до оплати праці як принципу відкриваються далекосяжні переваги. Навіть сьогодні значна кількість звернень за медичною допомогою розпочинається в дільничного терапевта/дільничного педіатра (потенційно – АС), там і завершується. В перспективі інститут сімейного лікаря може покрити основну частку всіх звернень пацієнтів, залишаючись для останніх звичною територією реально існуючої «безоплатної» медичної допомоги (солідарно передоплаченої громадою). Це – дорὀга наймеш затратного і найбільш ефективного для країни розширення переліку «безоплатних» послуг різного профілю – суто терапевтичних, очних, ЛОР, гінекологічних, мініхірургічних та інших (зокрема, УЗ-дослідження), які сімейний лікар може і навіть стане зацікавлений освоїти на рівні скринінгу (відбору) чи поглибленої діагностики та лікування. Для сімейного лікаря потрібно відкрити можливість заробляти – за результатами високоефективної роботи – на рівні високооплачуваних спеціалістів клінік.

Профілактична медицина – за пропонованої системи фінансування АС (оплати праці) – найпевніший спосіб економії власних (бюджету АС) коштів. З цього погляду можна очікувати, що профілактика нарешті стане альфа і омегою роботи сімейного лікаря – найбільш наближеного до громадянина і обізнаного з умовами його життя, а тому потенційно найефективнішого суб’єкта валеологічного процесу.

6. Міністерство охорони здоров’я – нове амплуа

Система охорони здоров’я (ВООЗ, 2005) – це сукупність усіх організацій, інститутів і ресурсів, головною метою яких є зміцнення, підтримка або відновлення здоров’я. 
Однак у рамках цієї системи маємо розмежувати:
- з одного боку, різноманітні медичні установи, які покликані безпосередньо надавати громадянам медичну допомогу/послуги; 
- з іншого боку, медичні установи, зокрема МОЗ, прерогативою яких є діяльність з організації системи охорони здоров’я в найширшому значенні. 

Ці два аспекти медичної роботи (процес надання медичних послуг та організація системи охорони здоров’я) принципово відрізняються підходами та реалізацією завдань. У цілісній системі охорони здоров’я надання медичної допомоги є лише кінцевою і найменш значущою ланкою з погляду кінцевого результату – показників здоров’я населення.

Ідентифікація надавачів медичної допомоги/послуг, визначення їхніх обов’язків, розрахунки матеріальних та людських ресурсів – тривіальні. Складніші питання виникають щодо ролі та можливостей МОЗ, який внаслідок запропонованої реорганізації ніби опиняється в становищі, образно кажучи, генерала без армії. Проте йдеться про нові умови діяльності надавачів послуг і, відповідно, про іншу роль, нові механізми та методи впливу з боку МОЗ. На нього як на офіційний державний орган, що реалізує політику держави у сфері охорони здоров’я, покладається координація та контроль діяльності усіх медичних структур, незалежно від їхнього підпорядкування. Інше питання, що потрібно рішуче відійти від прямолінійного і малодієвого адміністрування, законодавчо сформулювавши відповідальність, відповідні повноваження та адміністративні обмеження МОЗу.
Розосередження медичних установ по різних міністерствах зламає механізм примітивного управління надавачами медичних послуг та оцінювачами їх якості.

За нових умов у МОЗа відпаде потреба турбуватися про кваліфікацію медиків. Ця справа залишиться такою ж формальною, як є, хіба що помітно позбудеться корупційного компоненту: колективи самі почнуть звільнятися від випадкових працівників, а також неефективних керівників; будуть націлені на пошук інноваційних методів діагностики та лікування.

Для досягнення задекларованої мети МОЗу доведеться нарешті перевести погляд на інші сфери життя (екологію, харчування тощо), які справляють істотний вплив на здоров’я громадян. МОЗ змушений буде зосередитися на розробці непрямих (не адміністративних) механізмів впливу на надавачів медичних послуг: виробленні стандартів та протоколів, що оптимізують, а не просто формалізують діагностично-лікувальну роботу лікаря; організації ефективного контролю якості надання медичної допомоги (щоб не зродився велетенський «оціночний паразит», потрібно знайти спосіб раціональної кооперації зусиль страхових компаній, МСЕК, додатково підсилених експертами, тощо); запровадженні системи автоматизованого відбору показників роботи лікаря/установи, спираючись на «жорсткі» пункти; розробці системи штрафних санкцій (максимально позбавлених суб’єктивності, мінімізуючих свавілля та корупційність контролерів; окрім одноразової дії на оплату праці, санкції, накопичуючись, мають на якийсь період нести негативний «наслідковий» вплив, наприклад, спонукати до вимушеної поїздки на навчання або й відсторонення від роботи); визначенні переліку та об’єму «безоплатної» медичної допомоги та коштів на її забезпечення; пошуку оптимальних схем взаємодоповнення медичних установ різноманітного підпорядкування; прогнозуванні перспектив, формулюванні стратегічних завдань, пошуку ресурсів і механізмів для їхньої реалізації. 

Результат діяльності МОЗ (водночас – і спроможності підтримуваної ним моделі) – медико-соціальна та економічно-соціальна ефективність, які можна оцінити за динамікою «жорстких» показників. Про стан здоров’я населення щорічно має інформувати громадян (або й звітувати) Президент країни.

Замість завершального слова: справжня реформа – це докорінна зміна політики та інститутів

Багато хто запитає – де турбота про пацієнта? Адже тут мовиться тільки про медичні установи, систему оплати медиків, міністерські перепідпорядкування. 

Пацієнт – у центрі пропонованої системи. Тільки тепер він і стане помітним. До нього «прив’язні» головні грошові потоки як джерело прибутку медиків – страхові поліси (обов’язкові та добровільні), а також штрафні санкції. Нема пацієнтів – банкрутство; неякісна робота – банкрутство. 

Іншими словами, тут подано концептуальний погляд, уникаючи гуманістичного пафосу. Маємо нарешті відійти від утопій і злочинного популізму. Останній якраз і паразитує на постійному прикладанні моралі до медицини чи економіки, загалом – до будь-яких соціальних проблем.

Щодо переліку та об’єму «безоплатної» медичної допомоги, то для кожного пацієнта він буде такий, на який фінансово напрацює вся країна (% від ВВП для ЛУ), громада (місцевий бюджет – для АС) і, нарешті, сам хворий на своїй роботі (рівень його зарплати – для індивідуального страхового полісу). Хтось хоче більше, – будь ласка, але – за власний рахунок. Для цього є вибір і можливість накопичити кошти: відкрити власну приватну справу чи продуктивніше працювати в структурах, організованих іншими. Якщо не вистачає працелюбності, сміливості, фаху, щоб заробити більше, тоді доведеться змиритися з тою часткою благ, яке суспільство спроможне повернути кожному за плодами його праці. Так виявляє себе принцип справедливості в умовах товарного виробництва. Це стосується і доходів медиків (державно-комунальних установ чи приватно практикуючих), які зароблятимуть стільки, наскільки їхні послуги будуть затребувані пацієнтами. 

Інше питання, що є багато інвалідів, які не можуть активно трудитися, одиноких хворих, що не мають родинної підтримки, багатодітних, але бідних сімей і т.ін. Ці та подібні питання стосуються проблеми соціального захисту, а не організації медичної служби і мають відповідно розглядатися та вирішуватися. Так, у деяких країнах держава доплачує таким громадянам якусь частину вартості чи повну вартість деяких послуг за офіційними тарифами. Тому кожний пацієнт стає для лікаря бажаним незалежно від соціального становища. Зацікавлена в збільшенні народжуваності, держава може законодавчо передбачити накопичувальний фонд для багатодітних бідних сімей: щомісячний перерахунок на індивідуальний страховий поліс певної суми на кожну дитину (наприклад, 1% від офіційного мінімального рівня зарплати). 
Вирішуючи в такому чи іншому ключі питання соціального захисту, не зайвим буде в нас правильно розставити психосоціальні акценти. Адже через спотворені суспільні координати («удержавлену свідомість») трансісторичний гомо совєтікус очікує від держави всього й безкоштовно як буцімто належне (тут – одне з джерел підживлення завищених претензій, соціальної нетерпимості і навіть агресивності). Пільги мають розумітися як компроміс між бажаним «асортиментом» і наявними можливостями (стану економіки), прийматися з вдячністю всім іншим людям, що поступилися частиною власних преференцій.

Соціальні пільги мали б покриватися з різних джерел, у т.ч. – з бюджету АС, де може бути закладена (й ефективно контролюватися) частка коштів на подібного роду потреби вразливим прошаркам населення.

  Докорінна реформа вітчизняної медичної системи передбачає зміну політики та інститутів охорони здоров’я, через які вона проводиться. Однак у процесі реформи маємо враховувати два в чомусь відмінні, але однаково важливі моменти. По-перше, система охорони здоров’я – це питання національної безпеки. Масштаби санітарних втрат під час війни чи катастроф аж до депопуляції народу в мирний час – наслідки неуважливого відношення до цієї галузі з боку держави і громадськості. По-друге, медицина – це також індустрія, індустрія здоров’я – найціннішого блага. Корені кризи вітчизняної медичної галузі – невідповідність організаційної моделі медичної системи і схем управління та контролю, які диктують ринкові відносини. Потрібні системні кроки на збереження та відновлення цього блага, а не кошти на просту підтримку функціонування медичної галузі. 

Запропоновані структурно-організаційні заходи, з одного боку, вкинуть усіх в умови економічного самовиживання, різко прискорять процеси самоорганізації як з боку медиків – надавачів медичних послуг, так і громадян та громад як замовників таких послуг. З іншого боку, непідвладною раптовим стихійним перекосам залишається низка базових структур («кістяк» медичної системи), до того ж – рівнодоступних для всіх громадян: ешелонована система ЛУ, мережа «швидкої допомоги», АС; почасти – структури ІП, університетські клініки тощо.

Простої дороги реформування медичної системи немає. Або розпочнеться болючий процес оздоровлення, або продовжуватиметься її поступова деградація як системи охорони здоров’я в точному значенні цього поняття. В останньому випадку вона й надалі – під виглядом «розвитку» та припорошена людинолюбними словами – набуватиме чимраз виразніших рис ненаситної потвори, що сіє невдоволення й страх, висмоктуючи останні соки з народу, жодним чином не попереджуючи його виродження.

Ігор Мацьків
15.09.15р.
Література:
Журавель В И. Концептуальное видение стратегии и тактики реформирования здравохранения Украины. – Український медичний часопис, 1999, №5 (13) ІХ-Х. – С. 38.
Лехан В.Н., д.м.н, проф. Перспективы развития системы здравоохранения в Украине: стратегия, тактика и риски реализации  (Доповідь на II Міжнародній конференції головних лікарів України 29.09.2010) // http://www.likar.info/health/article-46929-perspektivyi-razvitiya-sistemyi-zdravoohraneniya-v-ukraine-strategiya-taktika-i-riski-realizatsii-chast-1/).
Мацьків І.Д., Петрик М.Г. Реформа системи охорони здоров’я: від концепції до поетапного втілення / Матеріали ХІІІ конґресу СФУЛТ. – Львів-Київ-Чікаго. – 2010, с. 728-729.
Мацьків І.І., Мацьків І.Д.  Диспансеризація ендокринологічних хворих: варіант відповіді на виклик часу // “Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія”, 2005, №2, с. 11-18.
Москаленко В.Ф., Грузєва Т.С., Галієнко Л.І. Шляхи та перспективи подолання проблеми передчасної смертності населення. – Східноєвропейський журнал громадського здоров’я. – 2008, №3, с. 74-77. 
Наказ МОЗ України №735 від 30.08.2010 року «Про затвердження примірних етапів реформування первинного та вторинного рівнів надання медичної допомоги».
Принципи організації оптимальної моделі системи охорони здоров’я (Новини вченої ради МОЗ України). – «Внутренняя медицина», 6(6) 2007 (http://internal.mif-ua.com/archive/issue-3064/article-3618/).
Програма економічних реформ на 2010-2014 роки «Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава» (Реформа медичного обслуговування) // http://www.president.gov.ua/docs/Programa_reform_FINAL_1.pdf.
Скільки коштує «безкоштовна» медицина в Україні // http://finance.tochka.net/ua/12315-skolko-stoit-besplatnaya-meditsina-v-ukraine.
Трагедія, якої можна уникнути: Подолання в Україні кризи здоров’я людини. Досвід Європи. — К.: ВЕР СО-04 - 2009. - 72 с. (Світовий Банк). 
Ченч Ігор. На узбіччі цивілізації. – Бориславська міська друкарня, 2007. – С. 154-155. 
II Міжнародна конференція головних лікарів України (29.09.2010; Київ) // http://www.sph.ukma.kiev.ua/?logic=./news.xml&action=View&newsid=140. 
Про автора:
Ігор Мацьків
Закінчив Львівський державний медичний інститут у 1979 році. 
Працював лікарем-ендокринологом 
Дрогобицької центральної районної лікарні, 
заступником головного лікаря лікувально-
діагностичного центру «Медпалас» (м.Трускавець), 
асистентом кафедри реабілітації та нетрадиційної медицини 
Львівського державного медичного університету. 
Автор та співавтор книг і статей з медичної, 
культурологічної та соціально-економічної тематики. 

 



Создан 19 окт 2015



  Комментарии       
Имя или Email


При указании email на него будут отправляться ответы
Как имя будет использована первая часть email до @
Сам email нигде не отображается!
Зарегистрируйтесь, чтобы писать под своим ником
бесплатный счетчик